Acompanhando o envelhecimento progressivo da população brasileira, cresce de forma proporcional o número de pessoas acometidas por doenças renais crônicas. Esse cenário amplia continuamente a demanda por terapias renais substitutivas, que são os tratamentos capazes de assumir, parcialmente, as funções dos rins quando esses órgãos já não conseguem desempenhá-las de forma adequada.
De acordo com a Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), a hemodiálise é a modalidade de terapia renal substitutiva com o maior número de pacientes em tratamento no Brasil. Essa realidade coloca os profissionais de enfermagem no centro do cuidado dialítico, exigindo conhecimento técnico aprofundado sobre os acessos vasculares utilizados no procedimento.
Terapia Renal Substitutiva: As Três Modalidades
As opções de Terapia Renal Substitutiva (TRS) disponíveis para pacientes com insuficiência renal crônica em estágio avançado são:
Hemodiálise: o sangue é desviado do organismo para uma máquina (dialisador), onde é filtrado e devolvido ao paciente. É a modalidade mais utilizada no Brasil.
Diálise peritoneal: utiliza o peritônio como membrana de filtração. Uma solução dialítica é infundida na cavidade abdominal, onde ocorre a troca de solutos por difusão, sendo então drenada. Pode ser realizada em domicílio.
Transplante renal: considerado o tratamento de maior impacto positivo na qualidade de vida e sobrevida do paciente, consiste na implantação de um rim funcionante proveniente de doador vivo ou falecido.
A Importância do Acesso Vascular na Hemodiálise
A qualidade de vida dos pacientes renais crônicos submetidos à hemodiálise está diretamente relacionada à qualidade do acesso vascular utilizado no tratamento. Um acesso vascular inadequado compromete o fluxo sanguíneo durante a sessão, reduz a eficiência da depuração e aumenta o risco de complicações, impactando negativamente os resultados clínicos e a experiência do paciente.
O acesso vascular ideal para hemodiálise deve reunir as seguintes características:
Fácil obtenção: deve ser acessível de forma rápida e segura, especialmente em situações de urgência.
Fluxo adequado: capaz de fornecer o débito sanguíneo necessário para a realização da hemodiálise com eficiência, geralmente acima de 300 a 400 ml/min.
Boa durabilidade: deve manter sua funcionalidade pelo tempo necessário ao tratamento, sem necessidade de substituições frequentes.
Baixo índice de complicações: com menor risco de infecção, trombose, estenose e outras intercorrências que possam comprometer o tratamento.
Cateteres de Curta Permanência
Os cateteres de curta permanência são dispositivos de acesso vascular indicados principalmente para situações de urgência dialítica e para pacientes com lesão renal aguda que necessitam de hemodiálise imediata. São inseridos por via percutânea, geralmente nas veias jugular interna, subclávia ou femoral, e podem ser posicionados à beira do leito sem necessidade de centro cirúrgico.
Por serem dispositivos de uso temporário, os cateteres de curta permanência apresentam maior risco de infecção e trombose quando mantidos por períodos prolongados. Sua indicação principal é o suporte temporário ao tratamento dialítico até que um acesso definitivo seja estabelecido, como uma fístula arteriovenosa ou um cateter de longa permanência.
São exemplos de situações que indicam o uso do cateter de curta permanência: lesão renal aguda em paciente crítico, início urgente de hemodiálise em paciente sem acesso prévio e suporte dialítico transitório em paciente aguardando maturação de fístula arteriovenosa.
Cateteres de Longa Permanência Semi-Implantáveis (Permcath)
Os cateteres de longa permanência semi-implantáveis, conhecidos como permcath, representam uma opção intermediária entre os cateteres temporários e a fístula arteriovenosa. São indicados para pacientes que necessitam de terapia dialítica por um período superior a uma semana e que ainda não possuem fístula arteriovenosa estabelecida ou madura.
O permcath é um cateter tunelizado, inserido cirurgicamente com passagem pelo tecido subcutâneo, o que confere maior estabilidade e reduz o risco de infecção em comparação aos cateteres de curta permanência. Apresenta um cuff de silicone que ancora o cateter no subcutâneo e funciona como barreira biológica contra a migração de microrganismos.
As principais indicações do permcath incluem:
Múltiplas comorbidades: pacientes com condições clínicas complexas que dificultam ou contraindicam a confecção da fístula arteriovenosa.
Pacientes idosos: em quem as condições vasculares e a expectativa de vida podem tornar o permcath uma alternativa mais adequada do que a fistulização.
Anatomia vascular desfavorável: quando as características dos vasos periféricos não são compatíveis com a confecção de uma fístula funcionante.
Limitada expectativa de vida: em contextos paliativos ou oncológicos, onde a longevidade esperada não justifica um procedimento mais invasivo como a criação da fístula.
Em relação aos cateteres de curta permanência, o permcath apresenta menor incidência de infecção e melhor fluxo para a diálise, sendo considerado uma opção de longa duração quando a fístula arteriovenosa não é viável.
Fístula Arteriovenosa (FAV): O Acesso de Escolha
A fístula arteriovenosa (FAV) é considerada o acesso vascular de excelência para pacientes submetidos à hemodiálise crônica. Trata-se de uma anastomose cirúrgica entre uma artéria e uma veia periférica, geralmente no antebraço ou na região do cotovelo, que cria um acesso de alto fluxo com características ideais para a hemodiálise.
Após sua confecção, a fístula passa por um período de maturação de semanas a meses, durante o qual a veia se dilata e arterializa progressivamente, adquirindo o calibre e a resistência necessários para suportar as sessões de diálise. Após a maturação, as sessões são realizadas por punção direta da veia fistulosa com agulhas de grosso calibre.
A FAV é amplamente preferida às demais opções de acesso vascular por reunir as seguintes vantagens:
Menor necessidade de manutenção: por ser um acesso nativo, sem presença de material estranho no organismo, a FAV exige menos intervenções de manutenção ao longo do tempo em comparação aos cateteres.
Menor morbimortalidade: estudos consistentes demonstram que pacientes em hemodiálise crônica com fístula arteriovenosa apresentam taxas significativamente menores de infecção, hospitalização e mortalidade cardiovascular quando comparados aos pacientes que utilizam cateteres como acesso permanente.
Maior durabilidade: quando bem confeccionada e devidamente cuidada, a FAV pode funcionar por anos ou décadas, oferecendo estabilidade e confiabilidade ao tratamento dialítico.
O Papel da Enfermagem no Cuidado com os Acessos para Hemodiálise
Independentemente do tipo de acesso vascular utilizado, a equipe de enfermagem desempenha papel fundamental na avaliação, manutenção e monitoramento desses dispositivos. Conhecer as características, as indicações e as potenciais complicações de cada tipo de acesso é essencial para a prestação de um cuidado seguro e de qualidade ao paciente dialítico.
A punção adequada da FAV, o cuidado correto com o permcath e o reconhecimento precoce de sinais de infecção ou disfunção do acesso são competências indispensáveis para o enfermeiro que atua em unidades de hemodiálise.
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